کنفرانس منطقه ای سیرد

صفحه اصلی / همایش بهداشت حرفه ای، ایمنی و محیط زیست (بهام) منطقه شمال غرب کشور

تحلیل ریشه‌ای سیستمیک یک حادثه مرگبار برقگرفتگی در شبکه توزیع فشار متوسط با کاربرد مدل تلفیقی SECONDINOO و دومینوی هاینریش(مطالعه موردی)

نویسندگان :

اسماعیل نوری¹ محمد مرشدزاده² محمد محمدی³ زهره مهدوی⁴

1- شرکت توزیع نیروی برق استان قزوین 2- شرکت توزیع نیروی برق استان قزوین 3- شرکت توزیع نیروی برق استان قزوین 4- شرکت توزیع نیروی برق استان قزوین

کلمات کلیدی :

برق‌گرفتگی،مدیریت ایمنی،عوامل انسانی،شبکه توزیع،تحلیل ریشه‌ای،مدل SECONDINOO

چکیده :

زمینه و هدف: بر اساس گزارش سازمان بین‌المللی کار (ILO, 2022)، حوادث برق‌گرفتگی دومین عامل مرگ ‌ومیر ناشی از کار در بخش صنعت محسوب می‌شوند. در صنعت برق، شبکه‌های توزیع فشار متوسط با سهم ۴۳ درصدی، بیشترین آمار حوادث شدید را به خود اختصاص داده‌اند (توانیر، ۱۴۰۲). این پژوهش با هدف تحلیل ریشه‌ای یک حادثه مرگبار و شناسایی سهم عوامل مدیریتی و انسانی با رویکرد سیستمیک انجام شد. روش تحقیق: این مطالعه کیفی با بهره‌گیری از روش تحلیل ریشه‌ای و تلفیق مدل‌های SECONDINOO و دومینو هاینریش انجام گرفت. داده‌ها از طریق بازسازی صحنه حادثه، مصاحبه با ۱۵ نفر از عوامل درگیر و بررسی مستندات جمع‌آوری و توسط یک کمیته ۱۳ نفره از خبرگان حوزه‌های ایمنی و بهره‌برداری در قالب جلسات طوفان مغزی مورد تحلیل قرار گرفت. یافته‌ها: نتایج نشان داد که ۶۴.۳۸% از عوامل مؤثر در وقوع حادثه، ناشی از نقایص مدیریتی و نظارتی، ۳۳.۶% مربوط به خطاهای انسانی و عملیاتی و ۲% نیز مرتبط با عوامل پنهان بوده است. شاخص توافق کندال (۰.۸۷) اجماع قوی خبرگان را در این تخصیص سهم نشان می‌دهد. مهمترین عوامل سیستمیک شناسایی شده شامل شکست در سامانه نظارت (۱۵.۷۵%)، کمبود نیروی انسانی (۱۴.۸۶%) و نقص در سامانه مدیریت تغییرات (۱۳.۴%) بوده است. نتیجه‌گیری: یافته‌ها به وضوح بر سهم غالب عوامل سیستمیک در وقوع حادثه تأکید دارد. استقرار سامانه مدیریت یکپارچه ایمنی با تمرکز بر بهبود سامانه‌های نظارتی، ارزیابی صلاحیت و مدیریت تغییرات می‌تواند به طور مؤثری از تکرار حوادث مشابه پیشگیری کند.